viernes, 28 de septiembre de 2007

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos trastornos de etiología desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La CU es un trastorno inflamatorio crónico recurrente que afecta exclusivamente el colon en extensión variable, pero de predominio distal, con carácter continuo y que se caracteriza histológicamente por ulceración, hemorragia, edema y regeneración epitelial. La inflamación afecta exclusivamente la mucosa, y raras veces puede extenderse a la capa muscular. La forma más común de afectación en la CU es la pancolitis (60%), limitándose al colon izquierdo en el 25% de los casos y afectando exclusivamente el recto en el 15%. La EC es un trastorno inflamatorio crónico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto gi desde la boca hasta el ano con carácter habitualmente discontinuo. La inflamación se extiende a menudo hasta la serosa y se caracteriza histológicamente por ulceraciones focales, agregados linfoides, fibrosis y granulomas no caseosos. Las zonas afectas alternan con áreas normales y es frecuente la formación de fístulas. El intestino delgado está afectado en el 90% de los casos, sobre todo el íleon terminal (70% de los casos). En más del 50% de los casos hay afectación ileocólica, y en el 10% de los casos, afectación cólica exclusiva (el segmento más frecuentemente implicado es el colon derecho). Existe afectación anal y perianal en más del 40% de los casos, y el esófago, estómago y duodeno están afectados en un 30% de los pacientes.
Se define como cualquiera de los síntomas artríticos en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal. Si bien los cambios articulares inflamatorios se estudiaron mejor en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, se describieron manifestaciones musculoesqueléticas similares en la artritis reactiva posentérica, enfermedad de Whipple, síndrome de Behcet, sindrome de artritis-dermatitis por bypass y la enteropatía sensible al gluten. La artritis inflamatoria asociada con una enfermedad intestinal definida puede expresarse como cualquiera o todos los tipos siguientes:

  • Tipo I: sinovitis periférica de una enfermedad inflamatoria intestinal activa
  • Tipo II: espondilitis anquilosante
  • Tipo III Sinovitis periférica de la espondilitis anquilosante
  • Tipo IV sacroilitis sola
  • Tipo V: Sacroileitis séptica/artritis monoarticular

La sinovitis periférica asociada a una enfermedad inflamatoria intestinal activa muy a menudo es autolimitada y no deformante, en contraste con la sinovitis periférica de la espondilitis anquilosante, que se manifiesta típicamente como una forma crónica marcada por la destrucción erosiva o la anquilosis de las articulaciones, o ambas cosas. La espondilitis anquilosante es una artritis inflamatoria crónica que afecta en particular al esqueleto axial y ocurre con una frecuencia sustancialmente mayor en los portadores de HLA B27 con una enfermedad inflamatoria intestinal. La sacroileitis sola asociada con una enfermedad inflamatoria intestinal puede estar relacionada con la presencia de HLA B27 o no y parece observarse en ambos sexos. ETIOLOGIA

La etiología es desconocida. La disfunción autoinmune relacionada con la enfermedad ha sido estudiada tanto en el modelo inflamatorio intestinal como en las manifestaciones musculoesqueléticas que tan a menudo se observan en las enfermedades inflamatorias del intestino. Una larga lista de microroganismos se han relacionado con una artritis reactiva, entre ellos yersinia enterocolítica 3 y 9, yersinia pseudotuberculosis, giardia lamblia, sygella disenteriae, salmonella enteritides y muchos otros asociados con la forma posenterítica de la artritis. Resulta significativo que se hayan detectado complejos inmunes asociados con yersinia que contienen inmunoglobulina A secretora tanto en la circulación como en el líquido sinovial de los pacientes con artritis posentérica.

CLÍNICA

Los síntomas más frecuentes de la colitis ulcerosa son: diarrea sanguinolenta con urgencia y tenesmo, abdominalgia, fiebre y pérdida de peso. Se consideran signos graves: fiebre elevada, afectación del estado general, retrasodel crecimiento, distensión abdominal, timpanismo y dolor a la palpación abdominal. Puede manifestarse como una colitis fulminante con más de 6 deposiciones al día, con sangre abundante, anemia, hipoalbuminemia, alteraciones hidroelectrolíticas, fiebre y taquicardia. El abdomen puede estar distendido y doloroso a la palpación. Estas formas pueden evolucionar a megacolon tóxico con dilatación colónica superior a 6 cm asociada a cuadro séptico, gran distensión y dolor abdominal. Puede producirse como complicaciónde una colitis fulminante, tras una colonoscopia o enema de bario, o por uso de anticolinérgicos o por retirada rápida de corticoides. Tanto las colitis grave como el megacolon tóxico presentan un alto riesgo de perforación, sepsis y hemorragia masiva. La complicación más grave y frecuente en la CU de larga evolución es el cáncer. Los síntomas más frecuentes en la EC son: abdominalgia (a menudo posprandial de tipo cólico, periumbilical o en cuadrante inferior derecho), diarrea y retraso del desarrollo. El comienzo es con frecuencia insidioso en forma de anorexia, astenia, fiebre intermitente, estacionamiento ponderoestatural y manifestaciones articulares, orales o cutáneas. En ocasiones, se manifiesta como un episodio agudo de dolor en cuadrante inferior derecho que puede remedar una apendicitis. La rectorragia es menos frecuente que en la CU,excepto en las formas de afectación cólica. Existe lesión perianal en forma de fisura, fístula o absceso en un 25-50% de los pacientes.
La pérdida de peso es más frecuente e intensa que en la CU. Las complicaciones intestinales más frecuentes son: estenosis, fístulas y abscesos. El megacolon tóxico y el cáncer son menos frecuentes que en la CU.

Manifestaciones extradigestivas En ocasiones preceden a los síntomas intestinales. Se estima que alrededor de un 25-30%de los pacientes con EII presentarán alguna manifestación extradigestiva a lo largo de su evolución.

  • Articulares La artralgia y, en menor grado, la artritis sonlas manifestaciones extraintestinales más frecuentes en la EII. La artritis tiende a ser mono o pauciarticular, afectando especialmente tobillos y rodillas en forma moderada, asimétrica y migratoria. La sinovitis y el derrame son hallazgos comunes. La artritis puede afectar la sacroiliacas y la columna, en especial en varones HLA-B27 con afectación cólica.
  • Mucocutáneas
  • Oculares
  • Hepatobiliares
  • Urinarias

DIAGNÓSTICO

Clínica

Los datos clínicos permiten orientar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. La diarrea sanguinolenta con urgencia y tenesmo es más frecuente y severa en la CU, mientras que la fiebre, abdominalgia, anorexia, pérdida ponderal y retraso de talla son más comunesen la EC. La existencia de lesión perianal y masa abdominal palpable son sugestivos de EC.

Laboratorio No existe ninguna prueba específica de la EII. Las alteraciones hematológicas y bioquímicas dependen de la actividad inflamatoria, de los trastornos de absorción y de las pérdidas intestinales. Existe anemia ferropénica en el 50% de los pacientes. En ocasiones, la anemia es normocítica con ferritina sérica normal o elevada. La anemia macrocítica puede desarrollarse como consecuencia de la malabsorción de vitamina B12 o ácido fólico. Se demuestra malabsorción de B12 con test de Schilling anormal en el 30-50% de los pacientes con EC. El déficit de folatos puede ocurrir po raporte insuficiente, afectación yeyunal extensa o tratamiento con sulfasalazina. Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y linfopenia.
La trombocitosis y el aumento de la velocidadde sedimentación y de las proteínas de fase aguda (PCR, orosomucoide, factor VIII) se relacionan con la actividad inflamatoria. La hipoalbuminemia es un marcador de gravedad del cuadro. El déficit de cinc, bien por depleción corporal o por defecto de transporte, es un hallazgo común (hasta un 30-40%) en los niños con EC y se asocia a retraso en la maduración ósea y sexual. La esteatorrea ocurre en un 30% de los pacientes con EC como consecuencia de la malabsorción producida por una afectación extensa de intestino delgado, déficit de sales biliares por disfunción ileal y sobredesarrollo bacteriano por fístulas o estenosis. Son comunes las pérdidas proteicas intestinales aumentadas, más en relación con la ulceración mucosa con exudación que con la malabsorción proteica. La concentración dealfa-1-antitripsina fecal y el aclaramientointestinal de la misma son indicadores sensibles de la pérdida proteica intestinal. La cal-protectina fecal parece ser un marcador sensible de actividad inflamatoria intestinal.Recientemente se ha propuesto la determinación de títulos de anticuerpos anticitoplasmaperinuclear de los neutrófilos (p-ANCA) y anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae(ASCA) como pruebas de alto valor en el diagnóstico diferencial entre CU y EC. Lostítulos p-ANCA elevados son muy específicosde CU, mientras los títulos significativamente altos de ASCA IgA y IgG son altamenteespecíficos de EC.

RADIOLOGÍA Radiografía simple de abdomen La EC puede revelar una obstrucción intestinal incompleta con asas intestinales distendidas y niveles hidroaéreos. Las asas intestinales rechazadas pueden sugerir abscesos. La radiografía simple de abdomen es fundamental para diagnosticar el megacolon tóxico. La característica radiológica más destacada es la dilatación del colon. La dilatación suele ser segmentaria, pero puede afectar todo el órgano. No se observa dilatación rectal. El colon transverso y la flexura esplénica son los puntos de máxima dilatación. Tránsito intestinal con bario. Está indicado ante la sospecha de EC y puede demostrar engrosamiento de pliegues, segmentos estenóticos con dilatación de asas proximales, fístulas, fisuras, irregularidad mucosa, rigidez, separación de asas por engrosamiento parietal, imagen en empedrado y peristalsis anormal. Es conveniente seriar el íleon terminal con compresión extrínseca. La enteroclisis con perfusión duodenal del medio de contraste parece superior y más sensible que la técnica convencional. Enema de bario Son características de la EC la afectación discontinua con estenosis, pérdida de haustras, ulceraciones lineales, fisuras e imagen enempedrado. En la CU la afectación es continua, observándose espiculaciones, contorno irregular o serrado, ulceraciones en botón de camisa, pérdida de haustras y aspecto tubular con acortamiento cólico. La exploración está contraindicada en la CU en fase activa no controlada. Se obtienen mejores resultados con la técnica de doble contraste.

Ecografía Está indicada en la valoración de las lesiones transmurales de la EC, cuando exista sospecha de absceso y en el diagnóstico de las complicaciones hepatobiliares y nefrourológicas.

Tomografía axial computarizada Es útil para la valoración del engrosamiento de la pared intestinal, las alteraciones de la densidad de la grasa mesentérica, la presencia y tamaño de nódulos linfáticos, la existencia de fístulas y abscesos y las manifestacioneshepáticas y renales.

Gammagrafía con leucocitos marcados El depósito del isótopo permite poner de manifiesto las zonas con inflamación activa. Es útil para precisar la extensión y gravedad de la inflamación, sobre todo cuando estácontraindicada la exploración endoscópica. Se utilizan leucocitos marcados con tecnecio-99 HMPAO.

COLONOSCOPIA Son característicos de la CU la afectación continua con eritema, superficie granular, friabilidad, exudado mucopurulento, hemorragia espontánea, ulceraciones y seudopóli-pos. En la EC, la afectación es dis-continua, alternando zonas normales y afectadas, con úlceras aftosas o lineales amplias, fisuras, fístulas, seudopólipos, escasa o nulafriabilidad, estenosis e imagen en empedrado.

TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento son: la remisión clínica, mantener una nutrición y desarrollo adecuados y reducir el número y duración de las recaídas. Debe adaptarse a la gravedad, segmento intestinal afectado, historia evolutiva, estado nutricional y existencia de complicaciones.

Tratamiento médico

Aminosalicilatos La sulfasalazina es un compuesto de ácido 5-aminosalicílico y sulfapiridina. El efecto terapéutico depende del primero y la sulfapiridina es la responsable de la mayor parte de los efectos secundarios. La dosis es de 50-100mg/kg/día en tres dosis. Es eficaz en el ataque leve y moderado de CU y en la EC con afectación cólica. A dosis bajas (25 mg/kg/día) disminuye la frecuencia de recaídas en la CU, mostrando poca influencia en la evolución dela EC. Tiene numerosos efectos secundarios:cefalea, náuseas, hemólisis, anemia aplásica, rectorragia, toxicidad hepática, etc. Deben administrarse suplementos de ácido fólico para prevenir la anemia megaloblástica. Los compuestos de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (mesalazina, olsalazina) se basan en el principio activo de la sulfasalazina, utilizando enlaces azo o cubierta entérica de etilcelulosa para evitar su rápida absorción en el intestino delgado. Su eficacia e indicaciones son similares a las de la sulfalazina, con menos efectos secundarios. La dosis es de 25-50 mg/kg/día entres dosis. Pueden utilizarse también en formade supositorios o enema en caso de proctitis oafectación de colon izquierdo.

Corticoides (CTC) Muy eficaces para obtener la remisión en lasformas moderadas y severas. Se utilizan la prednisona y la metilprednisolona oral o i.v. adosis de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) durante 4 semanas con retirada posterior a razón de 5 mg semanales. Con cierta frecuencia, al alcanzar dosis de 0,25-0,5 mg/kg/día se produce recaída clínica. En estos casos puede ser necesario utilizar inmusupresores. Los corticoides producen numerosos efectos secun-darios: Cushing, hipertricosis, hipertensión, osteoporosis, cataratas, etc. Pueden utilizarse también en forma de enemas de metilprednosolona o triamcinolona. La budesonida es un glucocorticoide tópico de síntesis recienteque se caracteriza por su elevada potencia antiinflamatoria y escasa biodisponibilidad sistémica debido a un importante metabolismo de primer paso a nivel hepático, lo que determina menores efectos secundarios. Se presenta en cápsulas de liberación ileal. Está indicada en el brote leve/moderado de enfermedad de Crohn ileal o ileocecal a dosis de 9mg/día durante 8-12 semanas. Puede utilizarse también en forma de enema en los casos decolitis ulcerosa distal.

Inmunosupresores Los antimetabolitos azatioprina (Imurel) y 6-mercaptopurina (6MP) son eficaces para tratar tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa cuando no hay respuesta al tratamiento corticoideo (corticorresistentes) o cuando aparece un brote de la enfermedad cada vez que se intenta disminuir o retirar el tratamiento con corticoides (corticodependientes).

Tratamiento médico de la CU

Proctitis- Supositorios 5-ASA- Gel de corticoides

Colitis distal- Enema 5-ASA/CTC/Budesonida- Aminosalicilato

Pancolitis- Igual + prednisona o metilprednisolona

Colitis severa- Metilprednisolona i.v.- Ciclosporina- TacrolimusMegacolon tóxico- Igual + antibióticos i.v.Corticodependencia o resistencia- Azatioprina, 6-mercaptopurina, metrotrexato.

Tratamiento médico de la ECGastroduodenal

- Ranitidina, omeprazol

- Prednisona, metilprednisolona

Ileítis

- Mesalazina

- Prednisona, metilprednisolona

Ileocolitis o colitis- Igual

- Metronidazol

Perianal

- Metronidazol

Fístula

- Metronidazol, azatioprina, infliximab

Ataque severo

- Metilprednisolona i.v.

- Antibióticos i.v.

Corticodependencia o resistencia

- Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato situaciones de corticodependencia y cortico-rresistencia y mantener la remisión, tanto enla CU como en la EC. También se emplean para tratar las fístulas entéricas y perianales dela EC. El inicio del efecto terapéutico es lento, en torno a las 16 semanas de iniciado el tratamiento. La dosis es de 2-2,5 mg/kg/día para la azatioprina y 1-1,5 mg/kg/día para la6 M P, y el tratamiento puede mantenerse durante años. Los efectos secundarios más frecuentes son: fiebre, hepatitis, pancreatitis ydepresión medular. Deben realizarse controles frecuentes de hemograma, transaminasas y amilasa. Pueden utilizarse otros inmunosupresores como el metotrexato y el mofetilmicofenolato. La ciclosporina es un inmunosupresor de acción rápida indicada en la CU grave refractaria al tratamiento con esteroides, con eficacia muy discutible en la EC. Se emplea a una dosis inicial de 4 mg/kg/día por vía oral o i.v.con ajuste posterior según niveles plasmáticos. La biodisponibilidad por vía oral es baja, mejorando cuando se utiliza en forma de microemulsión. Los efectos secundarios más frecuentes son: nefrotoxicidad, hipertensión, hipertricosis, hiperplasia gingival y temblores. El tacrolimus presenta una eficacia y efectos secundarios similares con mejor biodisponiblidad por vía oral. Se emplea a una dosis inicial de 0,15 mg/kg/día, con ajuste posteriorsegún niveles plasmáticos.

Antibióticos La antibioterapia parenteral de amplio espectro está indicada en caso de colitis severa, megacolon tóxico y complicaciones intestinales de la EC, como los abscesos. El metroni-dazol, a dosis de 15-20 mg/kg/día, es útil en el tratamiento de la enfermedad perianal y en los brotes leves/moderados de colitis e ileoco-litis de la EC. Los efectos secundarios más frecuentes son: náuseas, anorexia, lengua vellosa y neuropatía periférica.

Infliximab El uso de anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral alfa se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la EC fistulosa y EC refractaria a dosis de 5 mg/kg a las 0, 2 y 6semanas. También se ha referido su eficacia en dosis única en el tratamiento de la CU severa refractaria. Efectos secundarios: fiebre, cefalea, prurito, hipo e hipertensión y dolor torácico. No debe emplearse en caso de infección activa, absceso y tuberculosis.

Tratamiento nutricional La nutrición parenteral y la enteral con dieta elemental o polimérica son útiles en los casosde EC con estenosis, fístulas o malnutrición. La nutrición parenteral tiene utilidad como tratamiento de apoyo pre y posquirúrgico enla CU. La nutrición enteral carece de utilidad como tratamiento primario en la CU.

Tratamiento quirúrgico Las indicaciones del tratamiento quirúrgico see xponen más abajo. La cirugía de la CU(colectomía total con descenso ileoanal) es curativa. La cirugía de la EC es paliativa con alta tasa de recurrencia posterior.

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